logo

Antykoagulanty: niezbędne leki

Powikłania spowodowane zakrzepicą naczyniową są główną przyczyną zgonów w chorobach układu krążenia. Dlatego we współczesnej kardiologii bardzo duże znaczenie przywiązuje się do zapobiegania rozwojowi zakrzepicy i zatorowości (zatoru) naczyń krwionośnych. Krzepnięcie krwi w najprostszej postaci można przedstawić jako interakcję dwóch układów: płytek krwi (komórek odpowiedzialnych za tworzenie się skrzepów krwi) i białek rozpuszczonych w osoczu krwi - czynników krzepnięcia, pod wpływem których powstaje fibryna. Powstały zakrzep składa się z konglomeratu płytek krwi splątanych z nitkami fibryny.

Aby zapobiec zakrzepom krwi, stosuje się dwie grupy leków: leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe. Leki przeciwpłytkowe zapobiegają tworzeniu się skrzepów płytek krwi. Antykoagulanty blokują reakcje enzymatyczne prowadzące do tworzenia się fibryny.

W naszym artykule rozważymy główne grupy antykoagulantów, wskazania i przeciwwskazania do ich stosowania, skutki uboczne.

Klasyfikacja

W zależności od miejsca zastosowania rozróżnia się bezpośrednie i pośrednie antykoagulanty. Bezpośrednie antykoagulanty hamują syntezę trombiny, hamują tworzenie się fibryny z fibrynogenu we krwi. Pośrednie antykoagulanty hamują tworzenie się czynników krzepnięcia w wątrobie.

Koagulanty bezpośrednie: heparyna i jej pochodne, bezpośrednie inhibitory trombiny oraz selektywne inhibitory czynnika Xa (jeden z czynników krzepnięcia krwi). Pośrednie antykoagulanty obejmują antagonistów witaminy K..

  1. Antagoniści witaminy K:
    • Fenindion (fenylina);
    • Warfaryna (Warfarex);
    • Acenocoumarol (syncumar).
  2. Heparyna i jej pochodne:
    • Heparyna;
    • Antytrombina III;
    • Dalteparyna (Fragmin);
    • Enoksaparyna (Anfibra, Hemapaxan, Clexane, Enixum);
    • Nadroparyna (Fraksyparyna);
    • Parnaparyna (fluxum);
    • Sulodeksyd (angioflux, wessel duet f);
    • Bemiparyna (tsibor).
  3. Bezpośrednie inhibitory trombiny:
    • Biwalirudyna (angiox);
    • Eteksylan dabigatranu (pradaxa).
  4. Selektywne inhibitory czynnika Xa:
    • Apixaban (eliquis);
    • Fondaparinux (arixtra);
    • Rywaroksaban (Xarelto).

Antagoniści witaminy K.

Pośrednie antykoagulanty są podstawą profilaktyki powikłań zakrzepowych. Ich tabletki można przyjmować przez długi czas w warunkach ambulatoryjnych. Udowodniono, że stosowanie pośrednich antykoagulantów zmniejsza częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych (zawał serca, udar) z migotaniem przedsionków i obecnością sztucznej zastawki serca.

Fenylina nie jest obecnie stosowana ze względu na wysokie ryzyko niepożądanych skutków. Synumar ma długi okres działania i kumuluje się w organizmie, dlatego jest stosowany rzadko ze względu na trudności w kontrolowaniu terapii. Najczęstszym antagonistą witaminy K jest warfaryna..

Warfaryna różni się od innych pośrednich antykoagulantów wczesnym działaniem (10 do 12 godzin po podaniu) i szybkim ustąpieniem działań niepożądanych po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku.

Mechanizm działania jest związany z antagonizmem tego leku i witaminy K. Witamina K bierze udział w syntezie kilku czynników krzepnięcia krwi. Pod wpływem warfaryny proces ten zostaje zakłócony.

Warfaryna jest przepisywana, aby zapobiec tworzeniu się i wzrostowi skrzepów krwi żylnej. Jest stosowany w długotrwałej terapii migotania przedsionków oraz w przypadku zakrzepicy wewnątrzsercowej. W tych warunkach znacznie zwiększa się ryzyko zawału serca i udaru związanego z zablokowaniem naczyń krwionośnych przez oderwane cząsteczki skrzepów krwi. Warfaryna pomaga zapobiegać tym poważnym powikłaniom. Lek ten jest często stosowany po zawale mięśnia sercowego, aby zapobiec nawracającym zdarzeniom wieńcowym.

Po wymianie zastawki warfaryna jest wymagana przez co najmniej kilka lat po operacji. Jest to jedyny antykoagulant stosowany w celu zapobiegania tworzeniu się skrzepów krwi na sztucznych zastawkach serca. Konieczne jest ciągłe przyjmowanie tego leku w przypadku niektórych trombofilii, w szczególności zespołu antyfosfolipidowego.

Warfaryna jest przepisywana w przypadku kardiomiopatii rozstrzeniowych i przerostowych. Chorobom tym towarzyszy ekspansja jam serca i / lub przerost jego ścian, co stwarza warunki do powstania zakrzepów wewnątrzsercowych.

Podczas leczenia warfaryną należy ocenić jej skuteczność i bezpieczeństwo poprzez monitorowanie INR - międzynarodowego współczynnika znormalizowanego. Wskaźnik ten jest oceniany co 4 do 8 tygodni od przyjęcia. Na tle leczenia INR powinien wynosić 2,0 - 3,0. Utrzymanie normalnej wartości tego wskaźnika jest z jednej strony bardzo ważne dla zapobiegania krwawieniom, az drugiej strony zwiększonemu krzepnięciu krwi..

Niektóre pokarmy i zioła zwiększają działanie warfaryny i zwiększają ryzyko krwawienia. Są to żurawina, grejpfrut, czosnek, korzeń imbiru, ananas, kurkuma i inne. Osłab działanie przeciwzakrzepowe substancji leczniczych zawartych w liściach kapusty, brukselce, kapuście pekińskiej, burakach, pietruszce, szpinaku, sałacie. Pacjenci przyjmujący warfarynę nie muszą rezygnować z tych produktów, ale przyjmują je regularnie w niewielkich ilościach, aby zapobiec nagłym wahaniom stężenia leku we krwi..

Efekty uboczne obejmują krwawienie, niedokrwistość, miejscową zakrzepicę i krwiak. Aktywność układu nerwowego może zostać zakłócona wraz z wystąpieniem zmęczenia, bólu głowy i zaburzeń smaku. Czasami pojawiają się nudności i wymioty, bóle brzucha, biegunka, zaburzenia czynności wątroby. W niektórych przypadkach skóra jest dotknięta, pojawia się purpurowy kolor palców u nóg, parestezje, zapalenie naczyń, chłód kończyn. Możliwy rozwój reakcji alergicznej w postaci świądu, pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego.

Warfaryna jest przeciwwskazana w ciąży. Nie powinien być przepisywany na jakiekolwiek schorzenia związane z zagrożeniem krwawieniem (uraz, zabieg chirurgiczny, wrzodziejące zmiany narządów wewnętrznych i skóry). Nie stosować na tętniaki, zapalenie osierdzia, infekcyjne zapalenie wsierdzia, ciężkie nadciśnienie tętnicze. Przeciwwskazaniem jest brak możliwości odpowiedniej kontroli laboratoryjnej ze względu na niedostępność laboratorium lub cechy osobowości pacjenta (alkoholizm, dezorganizacja, psychoza starcza itp.).

Heparyna

Jednym z głównych czynników zapobiegających krzepnięciu krwi jest antytrombina III. Niefrakcjonowana heparyna wiąże się z nią we krwi i kilkakrotnie zwiększa aktywność jej cząsteczek. W rezultacie reakcje mające na celu tworzenie się skrzepów krwi w naczyniach są tłumione.

Heparyna jest używana od ponad 30 lat. Wcześniej podawano go podskórnie. Obecnie uważa się, że niefrakcjonowaną heparynę należy podawać dożylnie, co ułatwia monitorowanie bezpieczeństwa i skuteczności terapii. Do stosowania podskórnego zaleca się heparyny drobnocząsteczkowe, które omówimy poniżej.

Heparynę stosuje się najczęściej w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych w ostrym zawale mięśnia sercowego, w tym podczas trombolizy.

Kontrola laboratoryjna obejmuje oznaczenie czasu krzepnięcia częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji. Na tle leczenia heparyną po 24 - 72 godzinach powinna być 1,5 - 2 razy większa niż początkowa. Konieczne jest również kontrolowanie liczby płytek krwi, aby nie przegapić rozwoju trombocytopenii. Zwykle terapię heparyną kontynuuje się przez 3 do 5 dni ze stopniowym zmniejszaniem dawki i dalszym odstawieniem.

Heparyna może powodować zespół krwotoczny (krwawienie) i trombocytopenię (zmniejszenie liczby płytek krwi). Przy długotrwałym stosowaniu w dużych dawkach prawdopodobny jest rozwój łysienia (łysienia), osteoporozy, hipoaldosteronizmu. W niektórych przypadkach dochodzi do reakcji alergicznych, a także wzrostu poziomu aminotransferazy alaninowej we krwi.

Heparyna jest przeciwwskazana w zespole krwotocznym i trombocytopenii, wrzodzie żołądka i dwunastnicy, krwawieniach z dróg moczowych, zapaleniu osierdzia i ostrym tętniaku serca.

Heparyny drobnocząsteczkowe

Dalteparyna, enoksaparyna, nadroparyna, parnaparyna, sulodeksyd, bemiparyna są otrzymywane z niefrakcjonowanej heparyny. Różnią się od tych ostatnich mniejszym rozmiarem cząsteczek. Zwiększa to bezpieczeństwo leków. Działanie staje się dłuższe i bardziej przewidywalne, dlatego stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych nie wymaga kontroli laboratoryjnej. Można to przeprowadzić stosując ustalone dawki - strzykawki.

Zaletą heparyn drobnocząsteczkowych jest ich skuteczność przy podawaniu podskórnym. Ponadto mają znacznie mniejsze ryzyko skutków ubocznych. Dlatego obecnie pochodne heparyny zastępują heparynę z praktyki klinicznej..

Heparyny drobnocząsteczkowe są stosowane w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym podczas operacji chirurgicznych i zakrzepicy żył głębokich. Stosuje się je u pacjentów leżących w łóżku i obciążonych dużym ryzykiem takich powikłań. Ponadto leki te są powszechnie przepisywane w przypadku niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego..

Przeciwwskazania i działania niepożądane w tej grupie są takie same jak w przypadku heparyny. Jednak nasilenie i częstotliwość skutków ubocznych jest znacznie mniejsza.

Bezpośrednie inhibitory trombiny

Bezpośrednie inhibitory trombiny, jak sama nazwa wskazuje, bezpośrednio inaktywują trombinę. Jednocześnie hamują aktywność płytek krwi. Stosowanie tych leków nie wymaga kontroli laboratoryjnej..

Biwalirudyna jest podawana dożylnie w ostrym zawale mięśnia sercowego w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Ten lek nie jest jeszcze używany w Rosji..

Dabigatran (pradaxa) to pigułka zmniejszająca ryzyko zakrzepicy. W przeciwieństwie do warfaryny nie wchodzi w interakcje z żywnością. Trwają badania nad tym lekiem w leczeniu uporczywego migotania przedsionków. Lek jest dopuszczony do użytku w Rosji.

Selektywne inhibitory czynnika Xa

Fondaparynuks wiąże się z antytrombiną III. Taki kompleks intensywnie dezaktywuje czynnik X, zmniejszając intensywność tworzenia się skrzepliny. Jest przepisywany podskórnie w ostrym zespole wieńcowym i zakrzepicy żylnej, w tym zatorowości płucnej. Lek nie powoduje trombocytopenii ani osteoporozy. Nie jest wymagana żadna laboratoryjna kontrola jego bezpieczeństwa.

Fondaparynuks i biwalirudyna są szczególnie wskazane u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Zmniejszając częstość występowania zakrzepów krwi w tej grupie pacjentów, leki te znacznie poprawiają rokowanie choroby..

Fondaparynuks jest zalecany do stosowania w ostrym zawale mięśnia sercowego. Nie można go stosować tylko do angioplastyki, ponieważ zwiększa się ryzyko powstania zakrzepów na cewnikach..

Inhibitory czynnika Xa w postaci tabletek w badaniach klinicznych.

Najczęstsze działania niepożądane obejmują anemię, krwawienie, ból brzucha, ból głowy, świąd, zwiększoną aktywność transaminaz.

Przeciwwskazania - czynne krwawienie, ciężka niewydolność nerek, nietolerancja składników leku i infekcyjne zapalenie wsierdzia.

Bezpośrednie inhibitory trombiny

1. Mechanizm działania: blokuje miejsce katalizy lub rozpoznania substratu w cząsteczce trombiny. W zapobieganiu ŻChZZ stosuje się dabigatran, w innych wskazaniach - rekombinowane hirudyny (lepirudyna, desirudyna (niezarejestrowana w Federacji Rosyjskiej) iv) i syntetyczne analogi hirudyny (biwalirudyna, argatroban (niezarejestrowane w RF) iv).

2. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego: W przypadku dabigatranu zwykle nie jest wymagane. W ciągu 2-4 godzin po zażyciu dabigatranu u większości pacjentów następuje wzrost APTT (do 50-65 sekund), a także czas protrombinowy (po automatycznym obliczeniu odpowiada poziomowi INR 1,2-1,5); czas trombinowy znacznie się wydłuża (do wartości niewykrywalnych). W przypadku konieczności podjęcia pracy awaryjnej należy określić APTT - wartość> 40 sek. wskazuje na ciągłe działanie przeciwzakrzepowe, ale prawidłowy wynik nie wyklucza obecności niskiego stężenia dabigatranu. Specyficznymi, choć mało dostępnymi metodami laboratoryjnymi monitorowania działania dabigatranu są zmodyfikowany czas trombinowy w rozcieńczonym osoczu i czas ekaryny. Działanie biwalirudyny należy monitorować za pomocą czasu krzepnięcia po aktywacji (ABSC; w ACS) lub APTT.

3. Przeciwwskazania: takie same jak dla heparyny (z wyjątkiem HIT), a także ciąża i laktacja. Dabigatran jest przeciwwskazany w niewydolności nerek z klirensem kreatyniny 80 lat, u pacjentów z niewydolnością nerek (GFR 30–50 ml / min) oraz u pacjentów przyjmujących amiodaron lub werapamil. Jednoczesne stosowanie dabigatranu i innych leków przeciwzakrzepowych (z wyjątkiem UFH w dawkach stosowanych w celu utrzymania drożności żyły centralnej lub cewnika tętniczego), leków przeciwpłytkowych, leków trombolitycznych lub dekstranu może zwiększać ryzyko krwawienia.

4. Zasady anulowania przed operacją: przed operacją APTT powinno być w normie. U pacjentów przyjmujących dabigatran nie zaleca się przejściowego leczenia heparyną. Zasady anulowania dabigatranu przed planowanymi operacjami zgodnie z zaleceniami PPKW → tab. 2,34-2. Dabigatran można ponownie zastosować 6-8 godzin po operacji obarczonej niskim ryzykiem powikłań krwotocznych, aw przypadku dużego ryzyka powikłań krwotocznych - po 48-72 h. Jeśli konieczna jest pilna interwencja, rozważ zastosowanie idarucyzumabu (→ poniżej).

5. Powikłania: krwawienie, najczęściej żołądkowo-jelitowe, niestrawność (w przypadku dabigatranu); zwiększone ryzyko w przypadku wieku> 75 lat, kobiet i stosowania leków przeciwzapalnych). U osób z wysokim ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego należy stosować dabigatran w niższej dawce. Specyficznym antidotum na dabigatran jest idarucyzumab. W przypadku krwawienia zagrażającego życiu u pacjentów przyjmujących dabigatran działanie przeciwzakrzepowe można nieznacznie osłabić, wprowadzając koncentrat czynników kompleksowych protrombiny (CPC) w dawce 25 jm / kg mc (podanie można powtórzyć 2 razy) lub aktywowaną CPC (aCPC) w dawce 50–80 IU / kg mc (maksymalnie 200 IU / kg / dobę). Jeśli ta metoda jest nieskuteczna, można rozważyć rekombinowany ludzki czynnik VIIa w dawce 20–90 µg / kg (wskazanie pozarejestracyjne). Biwalirudyna, agratroban i dabigatran można usunąć z krwi za pomocą hemodializy (bez antykoagulantów) lub hemoperfuzji.

Taktyka w zależności od intensywności krwawienia → tab. 2.34-3.

Grupa farmakologiczna - Antykoagulanty

Leki z podgrup są wykluczone. Włączyć

Opis

Antykoagulanty ogólnie hamują pojawianie się włókien fibryny; zapobiegają tworzeniu się skrzepliny, pomagają powstrzymać wzrost już powstałych skrzepów krwi, wzmacniają działanie endogennych enzymów fibrynolitycznych na skrzepy krwi.

Antykoagulanty dzielą się na 2 grupy: a) bezpośrednie antykoagulanty - szybko działające (heparyna sodowa, nadroparyna wapniowa, enoksaparyna sodowa itp.), Skuteczne in vitro i in vivo; b) pośrednie antykoagulanty (antagoniści witaminy K) - długo działające (warfaryna, fenindion, acenokumarol itp.), działają tylko in vivo i po okresie utajonym.

Antykoagulacyjne działanie heparyny wiąże się z bezpośrednim działaniem na układ krzepnięcia krwi w wyniku tworzenia się kompleksów z wieloma czynnikami hemokoagulacji i objawia się hamowaniem I, II i III faz krzepnięcia. Sama heparyna jest aktywowana tylko w obecności antytrombiny III.

Pośrednie antykoagulanty - pochodne oksykumaryny, indandionu, konkurencyjnie hamują reduktazę witaminy K, hamując w ten sposób aktywację tej ostatniej w organizmie i zatrzymują syntezę czynników hemostazy osoczowej zależnych od witaminy K - II, VII, IX, X.

Bezpośrednie antykoagulanty. Lista leków, mechanizm działania, klasyfikacja

Terapia antykoagulacyjna to leczenie mające na celu zapobieganie nadmiernemu krzepnięciu krwi poprzez zapobieganie powstawaniu zakrzepów. W zależności od rodzaju narażenia antykoagulanty dzieli się na 2 duże grupy.

Różnią się mechanizmem działania - antykoagulanty pośrednie hamują wytwarzanie protrombiny w wątrobie, a leki działające bezpośrednio zmniejszają aktywność trombiny we krwi. Dalsza część artykułu zawiera listę najlepszych środków z drugiej grupy..

Opis grupy, mechanizm działania

Leki przeciwzakrzepowe o działaniu bezpośrednim to leki, które mają bezpośredni wpływ na krzepliwość krwi w łożysku naczyniowym. Mechanizm działania tych środków polega na blokowaniu aktywnych ośrodków odpowiedzialnych za krzepnięcie krwi, co prowadzi do utraty ich właściwości krzepnięcia..

Aktywnymi składnikami tej grupy leków są hirudyna i heparyna. Heparyna jest substancją izolowaną z wątroby zwierząt, a hirudyna jest antykoagulantem obecnym w niektórych rodzajach jadu węży i ​​gruczołach ślinowych pijawek.

Bezpośredni wpływ antykoagulantów z tej grupy wynika z faktu, że działają one bezpośrednio na aktywną trombinę i zapobiegają przejściu fibrynogenu w fibrynę. Z drugiej strony fibryna jest białkiem o wysokiej masie cząsteczkowej, składającym się z włókien, które tworzą skrzepy krwi podczas skrzepów..

Klasyfikacja leków i ich cechy

Leki przeciwzakrzepowe o działaniu bezpośrednim - leki, których lista zostanie podana w dalszej części artykułu, zawierające substancje czynne przyczyniające się do rozrzedzenia krwi.

W praktyce medycznej fundusze te mogą być wykorzystywane na różne sposoby i dlatego są klasyfikowane według następujących parametrów:

  • lokalne heparyny;
  • heparyny dożylne i podskórne;
  • heparynoidy;
  • inhibitory trombiny - hirudyny.

Lokalne heparyny

Lokalne heparyny mają następujące właściwości:

  • leki zmniejszające przekrwienie;
  • przeciwzapalny;
  • przeciwgrzybicze;
  • środek przeciwzakrzepowy;
  • przeciwwyspowe (chronią przed wnikaniem krwi do tkanki zapalnej przez ściany naczyń krwionośnych).

Leki te obejmują maść heparynową, która służy do:

  • migrujące zapalenie żył;
  • zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych;
  • owrzodzenia żylaków;
  • przewlekła choroba żylna (z żylakami);
  • w przypadku powikłań po zabiegach chirurgicznych na żyłach.

Heparyny dożylne i podskórne

Do podawania dożylnego i podskórnego heparyny są dostępne w postaci roztworów. Ta aplikacja jest znacznie skuteczniejsza, ponieważ zwiększone krzepnięcie krwi zatrzymuje się szybciej. Tak więc, wraz z wprowadzeniem roztworów dożylnie, krzepnięcie krwi zatrzymuje się prawie natychmiast. Przy wstrzyknięciu domięśniowym - po 15-30 minutach, przy wstrzyknięciu podskórnym - po 40-60 minutach.

Wprowadzanie heparyn podskórnie i dożylnie jest praktykowane w ostrych stanach:

  • zawał mięśnia sercowego;
  • zakrzepica naczyń mózgowych;
  • zatorowość płucna;
  • zakrzepica żył głębokich.

Heparynoidy

Heparynoidy są strukturalnie podobne do heparyny i znajdują się głównie w ścianach naczyń krwionośnych i chrząstki. Substancje te mają strukturę heparyn, ale różnią się charakterystyką ich działania. Ta grupa leków jest stosowana głównie w leczeniu patologii naczyniowych występujących u chorych na cukrzycę..

Ponadto znajdują szerokie zastosowanie u pacjentów w zapobieganiu zakrzepicy podczas zabiegów chirurgicznych, a także w zapobieganiu zakrzepicy podczas hemodializy - pozanerkowego oczyszczania krwi.

Inhibitory trombiny - hirudyny

Bezpośrednio działające antykoagulanty to leki, których lista zostanie omówiona w dalszej części artykułu, które mogą rozrzedzać krew, zmniejszając jej gęstość. Wśród nich szczególne miejsce zajmują inhibitory trombiny - hirudyny. Jak wspomniano wcześniej, hirudyna to naturalnie występująca substancja (peptyd) występująca w gruczołach ślinowych pijawek.

Jest uważany za silny naturalny inhibitor trombiny (supresor). W porównaniu z antytrombiną działanie hirudyny ma na celu stłumienie tylko aktywnej trombiny, blokując ten składnik właśnie w tym ciężarze właściwym w składzie krwi, w którym konieczne jest zapobieganie krzepnięciu.

To hirudyna zapobiega tworzeniu się skrzepów i skrzepów krwi. Jest stosowany zarówno do wstrzykiwań, jak i miejscowo w postaci kremu..

Pod niektórymi parametrami hirudyna przewyższa inne leki przeciwzakrzepowe i trombolityki, ponieważ nie wpływa na aktywność biologiczną innych białek surowicy krwi.

Wskazania do stosowania

Bezpośrednio działające leki przeciwzakrzepowe to leki, których lista jest dość obszerna i które są obecnie stosowane w wielu chorobach naczyniowych. Jednocześnie główny cel przepisywania takich leków w różnych sytuacjach jest taki sam - zapobieganie nadmiernemu zagęszczaniu krwi i zapobieganie zakrzepicy naczyń krwionośnych i żył..

Przepisuj leki z tej grupy w celu leczenia i zapobiegania następującym stanom i chorobom:

    zakrzepica żył nerkowych, żył głębokich i powierzchownych kończyn dolnych;

Do zakrzepicy stosuje się bezpośrednie antykoagulanty

  • leczenie i zapobieganie pojawiającym się powikłaniom zakrzepowo-zatorowym związanym z migotaniem przedsionków (trzepotanie);
  • z zawałem mięśnia sercowego, udarami zatorowymi i zakrzepowymi;
  • z miażdżycą naczyń mózgu, tętnic wieńcowych;
  • do leczenia i zapobiegania rozwojowi powstawania mikrozakrzepów i zaburzeń mikrokrążenia wynikających z diurezy, kłębuszkowego zapalenia nerek;
  • do zapobiegania krzepnięciu krwi podczas transfuzji krwi (transfuzji krwi), operacji serca, hemodializy.
  • Heparyna jest również stosowana jako środek immunosupresyjny i przeciwzapalny w niektórych chorobach autoimmunologicznych (reumatoidalne zapalenie stawów), a także w celu obniżenia stężenia cholesterolu i lipoprotein we krwi..

    Przeciwwskazania

    Bezpośrednio działające leki przeciwzakrzepowe to leki, których lista nie jest mała, co nie jest odpowiednie dla każdego. Istnieje wiele chorób i stanów, w których te leki rozrzedzające krew są przepisywane z zachowaniem ostrożności lub ogólnie przeciwwskazane..

    Więc te leki nie są przepisywane pacjentom, którzy:

    • kamica nerkowa;
    • wrzodziejące zmiany w przewodzie pokarmowym;
    • choroba wątroby;
    • aktywna gruźlica;
    • krwotoki wewnątrzczaszkowe;
    • hemofilia (dziedziczne zaburzenie krwawienia);
    • krwawienie z macicy u kobiet;
    • krwawienie hemoroidalne;
    • guzy jelit;

    Również stosowanie bezpośrednich antykoagulantów jest zabronione w przypadku innych chorób, w których występuje zmniejszone krzepnięcie krwi i zwiększona przepuszczalność naczyń. Na przykład z trombocytopenią - gdy liczba płytek krwi jest niska we krwi, co może spowodować krwotok wewnętrzny w dowolnym momencie.

    Skutki uboczne

    Stosowanie antykoagulantów wiąże się z pewnym ryzykiem, gdy leki wywołują szereg skutków ubocznych. Głównym zagrożeniem związanym ze stosowaniem bezpośrednich antykoagulantów jest wysokie ryzyko krwawienia. Dzieje się tak szczególnie często na tle przedawkowania leków lub istniejącej niewydolności nerek.

    W rezultacie mogą rozwinąć się:

    • krwawienie z przewodu żołądkowo-jelitowego (zwłaszcza w przypadku choroby wrzodowej);
    • krwiomocz (obecność krwi w moczu);
    • hemarthrosis (krwotok w jamie stawowej);
    • krwiaki - jeśli antykoagulanty są wstrzykiwane podskórnie lub domięśniowo.

    Również stosowanie leków rozrzedzających krew może powodować reakcje alergiczne - pokrzywka, obrzęk błony śluzowej nosa, trudności w oddychaniu.

    Ponadto leki zawierające heparynę mogą wywoływać rozwój małopłytkowości immunologicznej, dlatego podczas leczenia należy monitorować liczbę płytek krwi..

    Długotrwałe stosowanie heparyny (ponad 30 dni) może powodować osteoporozę i złamania kości, szczególnie u osób starszych.

    Bezpośrednio działające antykoagulanty nowej generacji

    Antykoagulanty nowej generacji zostały opracowane stosunkowo niedawno.

    Do tej pory w praktyce klinicznej heparyna występuje w 2 odmianach:

    • klasyczna heparyna niefrakcyjna (UFH);
    • heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH).

    Preparaty niefrakcjonowanej heparyny

    Standardowa heparyna niefrakcyjna działa pośrednio poprzez hamowanie (hamowanie) głównych enzymów odpowiedzialnych za krzepnięcie krwi, co prowadzi do działania przeciwzakrzepowego i przeciwzakrzepowego. W organizmie człowieka substancję tę można znaleźć w mięśniach, płucach, błonie śluzowej jelit..

    Do użytku medycznego heparyna jest redukowana z płuc bydła i błony śluzowej jelit świń. Służy do produkcji leków o działaniu ogólnym (heparyna do wstrzykiwań) i miejscowym (maść heparynowa, bezkrzepliwa, Lioton 1000).

    Kompozycja Sposób stosowania Dawka Wskazania Cena £
    Roztwór do iniekcji heparynyHeparyna sodowa - główna substancja.

    Alkohol benzylowy, chlorek sodu - dodatkowe składniki.

    • Dożylnie;
    • podskórnie (w brzuch).
    5000 IUZakrzepica żył głębokich, tętnice wieńcowe, zakrzepowe zapalenie żył, ostry zawał mięśnia sercowegoOd 41 rub. aż do 1760 RUB (w zależności od kraju pochodzenia)
    Maść heparynowaheparyna sodowa (

    nikotynian benzylu)

    Zewnętrznie,

    maść nakłada się cienką warstwą na dotknięty obszar

    0,5-1 g maści na powierzchnię o średnicy 30-50 mmZapalenie żył, zakrzepowe zapalenie żył, słoniowacizna, owrzodzenia troficzne nóg, zapalenie hemoroidów po porodzieOd 72 rub.
    Lyoton 1000Heparyna, olejek neroli, olejek lawendowy, alkohol etylowy.Żel nakłada się na dotkniętą skóręWyciągnij pasek o długości od 3 do 10 cmAby zmniejszyć obrzęk i zasinienie po tępym urazie, przy żylakach, zapaleniach żył, zapaleniach okołożyłowych, po usunięciu żyły odpiszczelowej udaOd 330 do 690 rubli.
    BezproblemowyHeparyna sodowa, etanol, karbomer, woda oczyszczonaNa zewnątrz ruchy pocierania są nakładane na dotknięty obszar 1-3 razy dziennieOd 210 do 280 rubli.

    Preparaty heparyny drobnocząsteczkowej

    Uważa się, że leki z tej grupy są bezpieczniejsze i skuteczniejsze niż konwencjonalna heparyna niefrakcyjna. Leki z tej kategorii mają średnią masę cząsteczkową 500-4000 daltonów (jednostka masy atomowej), czyli znacznie mniej niż w standardowej heparynie niefrakcyjnej.

    Z tego powodu heparyny drobnocząsteczkowe są w stanie pośrednio hamować (powstrzymywać) aktywność trombiny. Heparyny drobnocząsteczkowe otrzymywane są w wyniku chemicznej fermentacji heparyny niefrakcyjnej otrzymywanej z błony śluzowej jelit świń.

    Dalteparyna (Fragmin)

    Fragmin należy do grupy bezpośrednich antykoagulantów zawierających heparynę drobnocząsteczkową - dalteparynę sodową. Oprócz głównego składnika aktywnego produkt zawiera wodorotlenek sodu i chlorek sodu. Preparat Fragmin jest dostępny w postaci roztworów do podawania dożylnego i podskórnego. Ten lek nie jest podawany domięśniowo..

    Wskazaniami do wizyty u lekarza (a można ją uzyskać dopiero po otrzymaniu recepty) tego leku są:

    • zapobieganie tworzeniu się skrzepliny po zabiegach chirurgicznych;
    • dializa krwi (aby zapobiec zakłóceniom procesów krzepnięcia);
    • obecność skrzepów krwi w żyłach głębokich;
    • żylna choroba zakrzepowo-zatorowa;
    • zapobieganie rozwojowi żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z guzami nowotworowymi.

    Dalteparynę należy stosować zgodnie z zaleceniami lekarza, ponieważ dawkowanie ustalane jest indywidualnie..

    Powód przepisania lekuDawkowanie
    HemodializaZależy od choroby, w której wykonywany jest zabieg
    Ostra zakrzepica żył głębokichLek wstrzykuje się podskórnie w brzuch w ilości 200 IU na 1 kg masy ciała raz dziennie lub 100 IU na 1 kg masy ciała dwa razy dziennie..
    Operacje chirurgiczneZależy od rodzaju operacji:

    • chirurgia ogólna - 2500 IU przed zabiegiem i taka sama dawka przez kolejne 5-7 dni po niej;
    • chirurgia ogólna, związana z dodatkowym ryzykiem - 5000 jm przed operacją i taka sama dawka przez kolejne 5-7 dni po operacji.
    Na nowotwory złośliwe (w leczeniu i zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej)
    • 1 miesiąc - 200 IU na 1 kg masy ciała (ale nie więcej niż 18000 IU dziennie) raz dziennie.
    • 2-6 miesięcy - 150 IU na 1 kg masy ciała.
    • Roztwór wstrzykuje się podskórnie.

    W zależności od kraju pochodzenia cena Fragmin waha się od 1970 rubli. do 4200 rubli.

    Enoksaparyna (Clexane, Novoparin, Flenox)

    Enoksaparyna zawiera substancję czynną o tej samej nazwie - enoksaparynę sodową. Jest również zawarty w trzech analogach - Novoparin, Flenox i Kleksane.

    Wskazania do powołania tych leków to:

    • zapobieganie i leczenie zakrzepicy żył głębokich;
    • zapobieganie rozwojowi nadkrzepliwości podczas hemodializy;
    • zawał mięśnia sercowego (martwica tkanek mięśnia sercowego wynikająca z zablokowania naczyń krwionośnych przez skrzeplinę) i dusznica bolesna;
    • zapobieganie chorobom zakrzepowo-zatorowym podczas operacji.

    Z wyjątkiem niektórych szczególnych przypadków enoksaparynę i preparaty ją zawierające wstrzykuje się głęboko pod skórę w okolice brzucha. Zalecana pojedyncza dawka do podania to 20 mg lub 40 mg raz na dobę. Lek nie jest podawany domięśniowo.

    Ceny leków na bazie enoksaparyny sodowej wahają się od 650 rubli. do 4500 rubli.

    Nadroparyna (Fraksyparyna)

    Ten bezpośrednio działający antykoagulant występuje w postaci bezbarwnego roztworu (czasami odcień może zmienić się na jasnożółty). Maksymalne stężenie substancji czynnej, nadroparyny wapniowej, występuje po 3 godzinach od podania leku i jest obecne we krwi w postaci biologicznie czynnej przez kolejne 3,5 godziny..

    W swoim składzie nadroparyna i fraxiparin mają:

    • główną substancją jest nadroparyna wapniowa;
    • składnik pomocniczy - wodorotlenek wapnia.

    Leki są wskazane do stosowania:

    • do leczenia choroby zakrzepowo-zatorowej (zablokowanie naczyń krwionośnych przez skrzeplinę), niestabilnej dławicy piersiowej;
    • z martwicą mięśnia sercowego (zawał mięśnia sercowego);
    • aby zapobiec krzepnięciu krwi podczas dializy;
    • zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym wynikającym z:
    • manipulacje chirurgiczne;
    • operacje ortopedyczne;
    • wysokie prawdopodobieństwo zablokowania zakrzepów krwi w sercu i ostrej niewydolności oddechowej.

    Oba środki rozcieńcza się wodą do wstrzyknięć i wstrzykuje do tkanki podskórnej w okolicy otrzewnej. Dawkowanie jest ustalane w każdym konkretnym przypadku przez lekarza prowadzącego i zależy od masy ciała pacjenta (średnio dawka może wynosić od 5000 IU do 15000 IU dziennie).

    Koszt leków w tej grupie również się zmienia i zależy od kraju pochodzenia - średnio 720 rubli. do 3200 rubli.

    Bemiparyna (Cybor)

    Bemiparyna różni się od innych leków LMWH drugiej generacji tym, że ma najniższą masę cząsteczkową (3600 daltonów). Jest jedynym lekiem z tej grupy, który jest dopuszczony w krajach Europy Zachodniej do pooperacyjnej profilaktyki wstępnej..

    Cybor jest analogiem bemiparyny i oba leki mają jedną substancję czynną - bemiparynę sodową.

    Leki są przepisywane w następujących przypadkach:

    • zapobieganie rozwojowi choroby zakrzepowo-zatorowej po ogólnych zabiegach chirurgicznych;
    • zapobieganie zatykaniu się naczyń krwionośnych przez skrzepy krwi podczas operacji ortopedycznych;
    • aby zmniejszyć ryzyko krzepnięcia krwi podczas hemodializy.

    Dawki leku różnią się w zależności od historii pacjenta:

    Podczas wykonywania ogólnych operacji chirurgicznych2500 j. M.:

    • 2 godziny przed zabiegiem;
    • 6 godzin po zabiegu;
    • co 24 godziny przez 7-10 dni po zabiegu.
    Do chirurgii ortopedycznej3500 j. M.:

    • 2 godziny przed zabiegiem;
    • 6 godzin po zabiegu;
    • co 24 godziny przez 7-10 dni po zabiegu.
    Z pozanerkowym oczyszczaniem krwiWprowadź podczas sesji hemodializy:

    • pacjenci o masie ciała nieprzekraczającej 60 kg - 2500 jm;
    • więcej niż 60 kg - 3500 IU.

    Leki wstrzykuje się naprzemiennie podskórnie z prawej i lewej strony w przednio-boczną strefę brzucha lub w tylno-boczną część lędźwiową. Cena leków zawierających bemparynę sodową waha się od 2300 rubli. do 2800 rubli.

    Heparynoidy

    Bezpośrednio działające antykoagulanty obejmują nie tylko heparyny, ale także heparynoidy. Jak wspomniano wcześniej, substancje te, podobnie jak heparyny, są z nimi spokrewnione strukturalnie, ale różnią się charakterystyką działania. Leki te są częściej przepisywane pacjentom z cukrzycą w wywiadzie, ponieważ w tym przypadku lista zatwierdzonych leków może być ograniczona..

    Sulodexin (Wessel Douai F)

    Sulodexin i Wessel Douai F są analogami i zawierają ten sam aktywny składnik - sulodeksyd. Sama substancja jest wyciągiem z błony śluzowej jelita cienkiego świń. Zawiera około 80% heparynoidów.

    Sulodexin jest produkowany w ampułkach do podawania domięśniowego i dożylnego, a także w postaci kapsułek do podawania doustnego.

    Lek jest wskazany:

    • z przewlekłą niewydolnością żylną;
    • aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi w żyłach głębokich;
    • z trombofilią, zespołem antyfosfolipidowym;
    • z ostrymi zaburzeniami dopływu krwi do naczyń mózgu (udary);
    • z encefalopatią dyskulacyjną wywołaną cukrzycą, otępieniem naczyniowym, miażdżycą.
    Vessel Due F

    Zwykle terapia sulodeksyną polega na pozajelitowym (iniekcji) podaniu leku z dalszym przejściem do przyjmowania kapsułek. Czasami przepisywane są tylko kapsułki. W każdym przypadku schemat jest wybierany indywidualnie przez lekarza. Najczęstszym schematem leczenia jest 1-2 kapsułki pomiędzy posiłkami..

    W zależności od diagnozy lek jest również przepisywany domięśniowo i dożylnie, dawkowanie ustalane indywidualnie:

    Zakrzepica po ostrym zawale mięśnia sercowegoW pierwszym miesiącu leczenia lek podaje się domięśniowo w dawce 600 lU sulodeksydu dziennie. Następnie przechodzą na kapsułki - 1-2 dziennie (500-1000 LU / dzień).
    Ostry udar niedokrwienny, rehabilitacja po nimDo ustawienia wlewu kroplowego - 600 LU przez 15-20 dni, następnie 1 kapsułka 2 razy dziennie przez 30-40 dni.
    Encefalopatia krążeniowa na tle cukrzycy, miażdżycy, otępienia naczyniowego1-2 kapsułki 2 razy dziennie przez 3-6 miesięcy lub z wlewem - 600 LE sulodeksydu dziennie przez 10-30 dni.
    Przewlekła choroba żył i zapobieganie nawracającej zakrzepicy żył głębokichDoustnie - 2-4 kapsułki dziennie przez 2-6 miesięcy. Wraz z wprowadzeniem zakraplaczy - 600 LE dziennie, kurs - od 10 do 30 dni.

    Koszt preparatów zawierających sulodeksynę w kapsułkach wynosi od 750 rubli. do 2500 rubli, w postaci roztworów do infuzji - od 2000 rubli. do 2600 rubli.

    Polisiarczan pentozanu

    Innym czynnikiem z grupy heparynoidów, który wpływa na krzepnięcie krwi, jest polisiarczan pentozanu. Lek jest produkowany w postaci roztworu do wstrzykiwań, a także w postaci tabletek.

    Jedna tabletka zawiera 25 mg polisiarczanu pentozanu sodu, a także substancje pomocnicze - sacharozę i laktozę. 1 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 100 mg polisiarczanu pentozanu sodu oraz substancje pomocnicze.

    Substancja czynna zapobiega rozwojowi zakrzepicy, pomaga obniżyć poziom lipidów (komórek tłuszczowych) i cholesterolu we krwi. Po podaniu podskórnym lub domięśniowym biodostępność (procent przenikania do krwiobiegu) podanej substancji w organizmie sięga 100%.

    Przedstawiono polisiarczan pentozanu:

    • z chorobami zakrzepowymi, zakrzepowo-zatorowymi i miażdżycowymi w postaci ostrej i podostrej;
    • aby zapobiec ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych i zakrzepowych.

    Przed zastosowaniem leku należy przeanalizować wskaźnik protrombiny we krwi, aby wykluczyć skazę krwotoczną (zwiększona skłonność do krwawień). Ponadto w trakcie leczenia należy monitorować wskaźniki krzepnięcia krwi - co 3-4 dni wykonywać badania przez pierwsze 3-4 tygodnie stosowania leku.

    Wstrzyknięcia pentosanu podaje się podskórnie (w okolicy brzucha), a także domięśniowo. W każdym przypadku dawkę dobiera indywidualnie lekarz prowadzący, ale najczęściej stosowanym schematem jest 100 mg leku 2 razy dziennie domięśniowo przez 10 dni.

    Cena leku w kapsułkach (30 szt.) Wynosi 8600 rubli, w ampułkach - od 6000 rubli. do 6300 rubli.

    Preparaty hirudyny

    Hirudyna jest najlepiej zbadanym składnikiem śliny pijawki, blokującym wszystkie znane reakcje, którego aktywatorem jest trombina. Rekombinowana hirudyna została uzyskana za pomocą inżynierii genetycznej do produkcji leków, która nie różni się znacząco od naturalnej.

    Jest w stanie pozbawić trombinę zdolności do zwiększania potencjału przeciwzakrzepowego krwi, a tym samym chronić organizm przed niebezpiecznymi objawami zakrzepicy i zaburzeniami w układzie krzepnięcia krwi.

    Fondaparynuks (Arixtra)

    Ten produkt jest dostępny w postaci roztworu do podawania podskórnego i dożylnego. Substancją czynną jest sól sodowa fondaparynuksu.

    Lek jest wskazany:

    • zapobieganie rozwojowi powikłań żylnych zakrzepowo-zatorowych u pacjentów po operacji (ortopedycznej i brzusznej);
    • z zablokowaniem (zakrzepicą) żył głębokich;
    • z tworzeniem się skrzepów krwi w tętnicy płucnej;
    • z ostrym zespołem wieńcowym.

    W przypadku podania podskórnego Fondaparynuks wstrzykuje się naprzemiennie w lewą i prawą część powierzchni przedniej ściany brzucha. W przypadku podania dożylnego lek wstrzykuje się do cewnika z roztworem chlorku sodu. W zależności od specyfiki choroby i masy ciała pacjenta zalecana dawka może wynosić od 2,5 mg do 10 mg na dobę (konkretne proporcje ustala lekarz).

    Koszt tego narzędzia jest dość wysoki - od 7200 rubli.

    Rywaroksaban (Xarelto)

    Xarelto to doustny (tabletki) antykoagulant z grupy bezpośrednich inhibitorów, produkowany przez firmę farmaceutyczną Bayer. Tabletki pokryte są brązowawo-czerwonym filmem, mają zaokrąglony wypukły kształt.

    Każda tabletka zawiera zmikronizowany rywaroksaban (główny składnik aktywny), a także składniki pomocnicze - celulozę, laktozę, stearynian magnezu.

    Wskazania do powołania pacjentów Xarelto to:

    • profilaktyka udaru i układowej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z tachyarytmią przedsionkową;
    • leczenie i zapobieganie zatorowości płucnej;
    • leczenie zakrzepicy żył głębokich;
    • zapobieganie nawrotom DVT (zakrzepicy żył głębokich).

    Tabletki Xarelto przyjmuje się doustnie:

    • 0,15-0,20 g - bezpośrednio w momencie jedzenia;
    • 0,10 g - niezależnie od spożycia pokarmu.

    Konkretną dawkę ustala lekarz prowadzący. Cena tabletek zaczyna się od 1500 rubli. i może osiągnąć 10000 rubli. w zależności od dawki i liczby blistrów w opakowaniu.

    Bezpośrednie antykoagulanty to leki spowalniające proces krzepnięcia i zapobiegające powstawaniu zakrzepów krwi. Lista tych leków obejmuje nowe doustne leki przeciwzakrzepowe, a także leki do podawania pozajelitowego, które omówiono powyżej..

    Leczenie przeciwzakrzepowe ma charakter zarówno profilaktyczny, jak i terapeutyczny i może być przepisane tylko przez lekarza po wyjaśnieniu pełnego obrazu klinicznego. Stosowanie tych leków w wielu przypadkach pomaga ratować życie pacjentów, a także dodatkowo zapobiegać nawrotom groźnych chorób naczyniowych..

    Filmy antykoagulacyjne

    Podstawowa farmakologia antykoagulantów:

    Bezpośrednie inhibitory trombiny

    Bezpośrednio działające inhibitory trombiny. Leki antytrombiny są klasyfikowane jako bezpośrednie inhibitory trombiny (DIT) (działające bezpośrednio na cząsteczkę trombiny.

    Bezpośrednie inhibitory trombiny działają bezpośrednio na aktywną trombinę i tym samym hamują indukowany przez trombinę transfer fibrynogenu do fibryny.

    Bezpośrednie inhibitory trombiny (hirudyna i biwalirudyna) działają zarówno na wolną trombinę, jak i trombinę związaną z fibryną.

    BEZPOŚREDNIE INHIBITORY KRĘGU (ŚRODKI PRZECIWZAKRZEPOWE BEZPOŚREDNIEGO DZIAŁANIA)

    Bezpośrednie leki przeciwzakrzepowe to te leki przeciwzakrzepowe, które mają bezpośredni wpływ na aktywność czynników krzepnięcia krążących we krwi, w przeciwieństwie do pośrednich antykoagulantów, które hamują syntezę protrombiny i niektórych innych czynników krzepnięcia w wątrobie. Wspólną właściwością obecnie stosowanych bezpośrednich antykoagulantów jest ich zdolność do hamowania aktywności enzymatycznej trombiny (lub czynnika Pa), o której wiadomo, że odgrywa kluczową rolę w tworzeniu skrzepliny. Dlatego, zgodnie z głównym mechanizmem działania przeciwzakrzepowego, wszystkie bezpośrednie leki przeciwzakrzepowe można uznać za inhibitory trombiny..

    Klasyfikacja bezpośrednich antykoagulantów

    Istnieją dwie główne grupy bezpośrednich antykoagulantów, w zależności od tego, jak hamują aktywność trombiny. Pierwsza grupa obejmuje heparynę, jej pochodne i niektóre inne glikozaminoglikany (heparan i dermatan), które są zdolne do hamowania aktywności trombiny tylko w obecności kofaktorów osocza, zwłaszcza antytrombiny III. Są to tak zwane inhibitory trombiny zależne od antytrombiny III lub, innymi słowy, pośrednie inhibitory trombiny.

    Inną grupą bezpośrednich antykoagulantów jest hirudyna, jej syntetyczne analogi (girugen, hirulog itp.) Oraz niektóre oligopeptydy (RRASK, argatroban itp.), Które neutralizują trombinę poprzez bezpośrednie wiązanie się z jej centrum aktywnym. Ta grupa bezpośrednich antykoagulantów nazywana jest niezależnymi inhibitorami trombiny antytrombiny III lub bezpośrednimi (selektywnymi, swoistymi) inhibitorami trombiny..

    Tak więc, zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami, istnieją dwie grupy bezpośrednio działających antykoagulantów lub inhibitorów trombiny, które różnią się mechanizmem działania:

    1) zależne od antytrombiny III i 2) niezależne od antytrombiny III (Tabela 1).

    Tabela 1. Klasyfikacja bezpośrednich antykoagulantów

    I. Inhibitory trombiny zależne od antytrombiny III

    Konwencjonalna (standardowa, niefrakcjonowana) heparyna Heparyny drobnocząsteczkowe (frakcjonowane):

    dalteparyna (fragmin, tedelparyna)

    enoksaparyna (clexane, lovenox) itp..

    Heparynoid danaparoid (lomoparyna, organaran) itp..

    II. Niezależne inhibitory trombiny antytrombiny III

    Hirudyna (natywna i rekombinowana)

    RRASK (keton D-fenyloalanino-1-propylo-l-arginyl-chlorometylowy)

    Inhibitory trombiny zależne od antytrombiny III są chemicznie sklasyfikowane jako glikozaminoglikany, tj. są rodzimymi siarczanowanymi mukopolisacharydami, które są szczególnie obfite w płucach, jelitach i wątrobie zwierząt. Głównymi glikozaminoglikanami są heparyna, siarczan heparanu, siarczan dermatanu,

    lnlooitins A i C, keratany. Właściwości przeciwzakrzepowe posiadają jedynie heparyna, heparan i dermatan, które są jedynymi glikozaminoglikanamiami zawierającymi nie tylko kwas glukuronowy, ale także iduronowy. Ani chondroityny, ani keratany nie wykazują znaczącej aktywności przeciwzakrzepowej.

    Stwierdzono, że nasilenie działania przeciwzakrzepowego glikozaminoglikanów w dużej mierze zależy od trzech czynników: zawartości kwasu iduronowego, jakim jest heksozamina (glikozamina lub galaktozamina) oraz masy cząsteczkowej. Najbardziej aktywnym z glikozaminoglikanów jest heparyna, w której ponad 90% wszystkich reszt kwasu uronowego stanowi kwas iduronowy połączony z glukozaminą. W heparanie dominuje kwas glukuronowy (70-80%) w połączeniu z glukozaminą. Działanie przeciwzakrzepowe siarczanu heparanu, podobnie jak heparyny, zależy od obecności antytrombiny III w osoczu krwi, ale nasilenie tego działania jest znacznie mniejsze niż heparyny. Chociaż heparan nie jest stosowany w praktyce klinicznej, konieczna jest wiedza o jego właściwościach fizykochemicznych, ponieważ jest on głównym składnikiem niskocząsteczkowego heparynoidowego danaparoidu, produkowanego przez firmę „Organon” (Holandia)..

    W dermatanie dominującym kwasem uronowym jest kwas iduronowy (90-95%), jednak zawarta w nim heksozamina (w przeciwieństwie do heparyny i heparanu) jest reprezentowana nie przez glukozaminę, ale przez galaktozaminę. Masa cząsteczkowa siarczanu dermatanu jest większa niż heparyny i wynosi około 25 000 daltonów (D). Te fizykochemiczne właściwości dermatanu najwyraźniej wyjaśniają specyfikę mechanizmu jego działania przeciwzakrzepowego. Jako antykoagulant, dermatan jest ponad 70 razy słabszy od heparyny w porównaniu z jej wpływem na czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (APTT). Jednak w przeciwieństwie do heparyny, dermatan inaktywuje tylko trombinę, ale nie czynnik Xa, a jego aktywność antytrombiny zależy od obecności kofaktora heparyny II, a nie od antytrombiny III. Ponadto dermatan ma wyjątkową zdolność hamowania tworzenia trombiny, a nie tylko jej inaktywacji, jak to ma miejsce w przypadku heparyny czy heparanu. Zainteresowanie badaniem dermatanu wynika głównie z dwóch okoliczności. Po pierwsze, eksperymenty na zwierzętach wykazały, że przy podawaniu w tej samej dawce antykoagulantu dermatan jest znacznie mniej podatny na powikłania krwotoczne niż heparyna. Po drugie, siarczan dermatanu jest jednym ze składników obiecującego leku przeciwzakrzepowego, sulodeksydu, produkowanego przez Alfa Wassermann (Włochy).

    W literaturze glikozoaminoglikany o właściwościach przeciwzakrzepowych różniących się od heparyny - siarczan heparanu i siarczan dermatanu - nazywane są czasami heparynoidami.

    Obecnie jako leki przeciwzakrzepowe stosuje się inhibitory trombiny zależne od antytrombiny III, konwencjonalną (standardową, niefrakcjonowaną) heparynę, heparyny drobnocząsteczkowe (frakcjonowane) (enoksyparyna, fraxiparyna, dalteparyna itp.), Heparynoidowy danaparoid o małej masie cząsteczkowej oraz połączony heparynoid danaparoid..

    Heparyna

    Heparynę odkrył amerykański student medycyny J. McLean w 1916 roku. Jest to glikozoaminoglikan składający się z kilku łańcuchów siarczanowanych mukopolisacharydów o różnej długości i masie cząsteczkowej. Masa cząsteczkowa poszczególnych frakcji handlowych preparatów heparyny jest bardzo zróżnicowana - od 3000 do 40000 D, średnio około 15000 D.

    Heparyna jest produkowana głównie przez komórki tuczne (komórki tuczne) zlokalizowane we wszystkich tkankach organizmu:

    jego najwyższe stężenie występuje w płucach, jelitach i wątrobie. Do użytku klinicznego heparynę pozyskuje się z błony śluzowej świni i płuc bydła (bydlęcego). Stwierdzono pewne różnice w aktywności biologicznej preparatów z heparyny wieprzowej i wołowej. Do zneutralizowania heparyny bydlęcej potrzeba więcej siarczanu protaminy, prawdopodobnie dlatego, że lek ten zawiera więcej chondroityn niż heparyny z błony śluzowej jelita wieprzowego. Wpływ heparyny wieprzowej na inaktywację czynnika Xa jest wyraźniejszy i trwalszy niż heparyna bydlęca. Ponadto leki pochodzenia świńskiego wydają się rzadziej powodować rozwój małopłytkowości niż leki pochodzenia bydlęcego (według danych zbiorczych odpowiednio u 5,8 i 15,6% pacjentów).

    Istnieją różne sole heparyny (sód, wapń, potas, magnez, bar). Najpowszechniej stosowane są sole sodowe i wapniowe heparyny. Na podstawie wyników kilku badań można przypuszczać, że skuteczność kliniczna tych dwóch soli heparyny jest prawie taka sama, jednak krwiaki w miejscu podania leku, według niektórych danych, obserwuje się w 3,6% przypadków przy stosowaniu soli sodowej heparyny oraz w 4,5% przy wprowadzaniu. jego sól wapniowa.

    Ze względu na to, że handlowe preparaty konwencjonalnej heparyny różnią się pochodzeniem, stopniem oczyszczenia i zawartością wody, ich dawki należy wyrażać nie w miligramach, ale w jednostkach międzynarodowych (U).

    Mechanizm przeciwzakrzepowego działania heparyny jest dobrze poznany i polega na hamowaniu aktywności trombiny, która katalizuje przemianę fibrynogenu w fibrynę i niektórych innych reakcjach w układzie hemostatycznym. W 1939 roku K. Brinkhous i in. wykazali, że aktywność antytrombiny heparyny zależy od obecności białka osocza, zwanego dawniej „kofaktorem heparyny”, a obecnie - „antytrombiną III”. Antytrombina III jest alfa2-globuliną o masie cząsteczkowej 65 000 D, jest syntetyzowana w wątrobie i występuje w nadmiarze w osoczu krwi. Kiedy heparyna wiąże się z antytrombiną III, w tej ostatniej cząsteczce zachodzą zmiany konformacyjne, które pozwalają jej szybko wiązać się z centrum aktywnym trombiny i innych proteaz serynowych (czynniki IXa, Xa, XIa i koagulacja CPa, kalikreina i plazmina). Zatem heparyna hamuje tworzenie się skrzepliny, sprzyjając inaktywacji trombiny przez jej fizjologiczny inhibitor, antytrombinę III. W ten sposób wykazano, że w obecności heparyny inaktywacja trombiny przez antytrombinę III jest przyspieszana około 1000 razy.

    Ostatnio, drugi inhibitor trombiny zależny od heparyny, różniący się od antytrombiny III, został zidentyfikowany jako „kofaktor heparyny II”. Kofaktor heparyny II ma mniejsze znaczenie dla przeciwzakrzepowego działania heparyny, ponieważ neutralizuje trombinę tylko przy wysokich stężeniach heparyny w osoczu.

    Spośród enzymów układu krzepnięcia krwi najbardziej wrażliwe na inaktywację przez kompleks heparyna-antytrombina III są trombina (tj. Czynnik IIa) i czynnik Xa. Różne frakcje heparyny mają różną aktywność biologiczną. Podczas gdy frakcje heparyny o dużej masie cząsteczkowej hamują aktywność zarówno trombiny, jak i czynnika Xa w takim samym stopniu, jej frakcje o niskiej masie cząsteczkowej (masa cząsteczkowa poniżej 7000 D) są w stanie zneutralizować tylko czynnik Xa.

    Oprócz inaktywacji trombiny i innych proteaz serynowych heparyna ma działanie hipolipidemiczne, hamuje proliferację i migrację komórek śródbłonka i mięśni gładkich ściany naczynia. Hipolipidemiczne działanie heparyny jest związane z jej zdolnością do aktywowania lipazy lipoproteinowej, enzymu hydrolizującego trójglicerydy wchodzące w skład chylomikronów i lipoprotein o bardzo małej gęstości. Hamując proliferację i migrację komórek mięśni gładkich, heparyna może potencjalnie spowolnić postęp zmian miażdżycowych, tj. przy dłuższym stosowaniu mają działanie przeciwmiażdżycowe.

    Wpływ heparyny na agregację płytek krwi jest kontrowersyjny. Z jednej strony inaktywując trombinę, może ona zmniejszać lub zapobiegać agregacji płytek krwi. Z drugiej strony heparyna jest w stanie wzmocnić agregację płytek krwi wywołaną przez inne induktory (poza trombiną), a ta właściwość w pewnym stopniu zależy od masy cząsteczkowej - zdolność do indukowania agregacji płytek jest mniej wyraźna we frakcjach heparyny o krótkich łańcuchach mukopolisacharydowych i małej masie cząsteczkowej. Ostatnie badania wykazały, że że frakcje heparyny o dużej masie cząsteczkowej mają dwa miejsca aktywne: jedno do wiązania antytrombiny III, drugie reagujące z błoną płytek krwi, podczas gdy frakcje o niskiej masie cząsteczkowej mają tylko jedno miejsce wiązania dla antytrombiny III.

    W latach 80. zaczęły pojawiać się doniesienia, że ​​heparyna może poprawić krążenie oboczne u zwierząt z niedokrwieniem mięśnia sercowego. Taki sam wpływ na krążenie oboczne wywiera długotrwałe niedokrwienie mięśnia sercowego, które u zwierząt jest spowodowane częściowym podwiązaniem tętnicy wieńcowej, au ludzi może być rozmnażane przy pomocy powtarzanych ćwiczeń fizycznych..

    Udowodniono synergizm działania heparyny i niedokrwienia mięśnia sercowego na rozwój krążenia obocznego u pacjentów z chorobą wieńcową ze stabilną dławicą wysiłkową. Jednak do niedawna przeciwniedokrwienne działanie długotrwałej heparyny praktycznie nie było wykorzystywane w leczeniu stabilnej dławicy wysiłkowej, gdyż w celu uzyskania efektu klinicznego zwykłą heparynę trzeba było podawać kilka razy dziennie przez kilka tygodni..

    Dopiero wraz z pojawieniem się heparyn drobnocząsteczkowych, które można podawać raz dziennie, stało się możliwe udowodnienie, że terapia heparyną i ćwiczenia fizyczne mają synergistyczny wpływ na krążenie oboczne u ludzi. Hipolipidemiczne działanie heparyny stało się możliwe do zastosowania w praktyce klinicznej w leczeniu choroby wieńcowej i innych klinicznych postaci miażdżycy dzięki opracowaniu leku przeciwzakrzepowego z serii heparyn, sulodeksydu, który w przeciwieństwie do innych heparyn i heparynoidów może być podawany doustnie przez długi czas.

    Przez wiele lat uważano, że heparyna i inne glikozaminoglikany nie są wchłaniane w przewodzie pokarmowym, gdyż nie obserwowano żadnych zauważalnych zmian parametrów krzepnięcia krwi u zwierząt nawet po doustnym podaniu dużych dawek heparyny konwencjonalnej. W latach osiemdziesiątych XX wieku odkryto, że zarówno heparyna, jak i inne glikozaminoglikany są dość dobrze wchłaniane w żołądku i jelitach, przy czym widoczna jest absorpcja glikozaminoglikanów. jest procesem pasywnym. Inną sprawą jest to, że w procesie wchłaniania heparyny w kontakcie z błoną śluzową przewodu pokarmowego znaczna część przyjętej doustnie dawki leku ulega częściowemu odsiarczeniu. W wyniku częściowego odsiarczenia heparyny w przewodzie pokarmowym zmniejsza się jej działanie przeciwzakrzepowe. Ale co najważniejsze, odsiarczona heparyna traci swoje powinowactwo do błon komórek śródbłonka i większość pozostaje w krwiobiegu. Heparyna krążąca we krwi jest łatwo wychwytywana przez wątrobę, gdzie jest niszczona przez heparynazę i jest częściowo wydalana przez nerki w postaci niezmienionej lub zdepolimeryzowanej. Tak więc, przyjmując do środka heparynę zwykłą lub drobnocząsteczkową, w wyniku częściowego odsiarczenia, zmniejsza się jej działanie przeciwzakrzepowe i znacznie przyspiesza wydalanie z organizmu. Dlatego doustna terapia heparyną wymagała stworzenia specjalnej farmaceutycznej postaci heparyny, która przyspieszyłaby jej wchłanianie i tym samym zmniejszyła stopień jej odsiarczenia. Takie postacie dawkowania heparyny do podawania doustnego w latach 80. - 90. powstały w USA, Japonii, Niemczech i we Włoszech, ale z nieznanych powodów tylko lek sulodeksyd znalazł zastosowanie kliniczne.

    Pomimo pojawienia się w ostatnich latach różnych leków zwiększających krzepnięcie krwi, obszar klinicznego zastosowania heparyny konwencjonalnej pozostaje dość szeroki: profilaktyka i leczenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, leczenie ostrej ZP, niestabilnej dławicy piersiowej, ostrego MI, zakrzepicy obwodowej, udaru niedokrwiennego (zakrzepowo-zatorowego) i innych. choroby i dolegliwości. W celach profilaktycznych heparyna znajduje szerokie zastosowanie u pacjentów ortopedycznych, chirurgicznych, neurologicznych i terapeutycznych, u których występuje duże ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych (a tym samym zatorowości płucnej), u pacjentów poddawanych hemodializie, a także podczas operacji z użyciem aparatu płuco-serce ( Tabela 7).

    W celach terapeutycznych terapia heparyną jest zwykle stosowana, gdy terapia trombolityczna jest nieskuteczna (na przykład w niestabilnej dławicy piersiowej) lub jest niedostępna.

    Obecnie istnieją trzy sposoby przepisywania heparyny konwencjonalnej: 1) podskórnie; 2) dożylne przerywane; 3) dożylne ciągłe.

    Podskórne podawanie heparyny w małych lub średnich dawkach jest zwykle stosowane profilaktycznie. Małe dawki heparyny (10 000-15 000 j./dobę) są przepisywane w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, aw konsekwencji powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów o ogólnym profilu chirurgicznym. Pierwszą dawkę heparyny (5000 IU) podaje się 2 godziny przed operacją, następnie podaje się 5000 IU co 8 lub 12 godzin przez okres do 7 dni i pożądane jest uchwycenie pierwszych 2 dni od początku pełnego przywrócenia sprawności ruchowej pacjenta. Niektórzy chirurdzy ograniczają się do wstrzyknięć podskórnych 3500 j. Heparyny 3 razy dziennie. Monitorowanie leczenia małymi dawkami heparyny nie jest wymagane, chyba że pacjent ma wskazania w wywiadzie ze skazą krwotoczną.

    Tabela 2 Główne wskazania do powołania heparyny w kardiologii

    1. Ostra PE (leczenie)

    2. Niestabilna dławica piersiowa (leczenie)

    3. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (profilaktyka i leczenie)

    4. Ostry MI (dodatek do leczenia trombolitycznego, zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka)

    5. Angioplastyka wieńcowa balonikiem (zapobieganie nawrotowi zgryzu w pierwszych godzinach lub dniach)

    6. Przemijające zaburzenia krążenia mózgowego (leczenie w przypadku nieskuteczności aspiryny i innych leków)

    7. Ostry udar zakrzepowo-zatorowy pochodzenia kardiogennego (leczenie np. Pacjentów z migotaniem przedsionków lub protezami zastawek serca)

    8. Inna zakrzepica tętnicza i żylna (leczenie i profilaktyka)

    Podskórne podawanie średnich dawek heparyny (10 000-15 000 j. Co 12 godzin lub 7 000-10 000 j. Co 8–10 dni pod kontrolą APTT jest zwykle stosowane w celach profilaktycznych u pacjentów ortopedycznych, ginekologicznych lub urologicznych, u których występuje duże ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych). Takim pacjentom po zabiegu przepisuje się średnie dawki heparyny, jednak niektórzy chirurdzy zalecają wstrzyknięcie 5000 jednostek leku podskórnie na 2 godziny przed zabiegiem.

    W celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym średnie dawki heparyny przepisuje się w 3 - 10-dniowym cyklu po zakrzepicy żylnej lub w ostrym okresie MI.

    Wyniki niedawno zakończonych badań nie wykluczają terapeutycznej skuteczności leczenia heparyną w postaci iniekcji podskórnych pod kontrolą APTT w niestabilnej dusznicy bolesnej i zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Tak więc D. Hirsch i wsp., (1996) zastosowali podskórne wstrzyknięcia konwencjonalnej heparyny do początkowej terapii zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Pierwsza dawka heparyny wynosiła 500 U / kg dziennie w postaci 3 iniekcji (167 KD / kg) w odstępie 8 h. Wstrzyknięcia heparyny wykonywano po 6-14 i 22 godz., Pobieranie krwi do oznaczenia APTT znajdowało się w połowie przerwy między dawkami, tj. mi. po 2, 10 i 18 godzinach. Do doboru dawki heparyny w zależności od wartości APTT posłużono się nomogramem podanym w tabeli. 3.

    Tabela 3. Nomogram do leczenia heparyną podskórną

    Więcej Informacji Na Temat Zakrzepicy Żył Głębokich

    Recenzje klinik, w których wykonuje się kolonoskopię

    Kliniki Gdzie to zrobićGdzie to robią - 6 adresów w Niżnym Nowogrodzie5 minut. z metra Gorkovskaya - pokazać na mapie Elena 17.07.2020 doskonały (9 z 10)Lekarz wykonał dobre nakłucie torbieli.

    Leki obniżające ciśnienie krwi

    Kliniki Statystyki Światowej Organizacji Zdrowia wskazują, że co trzecia osoba cierpi na nadciśnienie (wysokie ciśnienie krwi). Za wysoki wskaźnik uważa się od 140/90 mm Hg. Art., Co wskazuje na potrzebę zwrócenia uwagi.

    Zator i zakrzepica innych żył (I82)

    Kliniki Wyłączone: zator i zakrzepica żylna: mózgowe (I63.6, I67.6) wieńcowy (I21-I25) wewnątrzczaszkowe i rdzeniowe, septyczne lub NOS (G08) wewnątrzczaszkowe, niechorogenne (I67.6) rdzeniowy, niechorogenny (G95.1) kończyny dolne (I80.-) krezkowy (K55.0) portal (I81) płucne (I26.-) komplikuje: aborcja, ciąża pozamaciczna lub trzonowa (O00-O07, O08.8) ciąża, poród i połóg (O22.-, O87.-)